IPS MEDICAL PROTECTION SEDE MEDELLIN SAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL

DIGO: FOR-CONS-001 | Versión: 2 | Fecha: Enero 2026

1. Identificación y Declaración Inicial

Yo , mayor de edad, identificado con cédula de ciudadanía nro. , actuando en pleno uso de mis facultades mentales, sin presiones de ninguna índole y en pleno conocimiento de mi estado de salud, declaro que hoy de del , he recibido toda la información acerca de la naturaleza y propósito del examen médico ocupacional con sus respectivos anexos y/o ayudas diagnósticas en caso de ser necesarias, cumpliendo con las resoluciones 1843 de 2025.

2. Autorización y Objetivos

De conformidad plena teniendo en cuenta todo lo anteriormente expresado, anotado y leído, autorizo a IPS MEDICAL PROTECTION SEDE MEDELLIN SAS para realizarme historia médica ocupacional con sus respectivos anexos y/o ayudas diagnósticas en caso de ser necesarias, solicitadas por mi empleador o futuro empleador o entidad remitente, e informarle a la anterior IPS sobre las condiciones de mi estado de salud, ya sean de origen común o profesionales, o que pudieran ser afectadas con la exposición a factores de riesgos laborales pasados o presentes del cargo actual o futuro por las labores que desempeñe.

Riesgos Posibles Informados

Mareos, desmayos y/o caídas en el interior de la IPS, hipotensión postural, por ejemplo, al no seguir indicaciones médicas, etc.

Beneficios Generados

  • Conocimiento de mi estado de salud.
  • Detección temprana de patologías.
  • Orientación y recomendaciones profesionales.
  • Prevención de accidentes de trabajo.

3. Declaración de Estado de Salud

# Información sobre Enfermedades o Patologías ¿Sufre o sufrió? Explicación (Si responde Sí)

Autorización Adicional de Entrega de Historia Médica

Yo , identificado con cédula nro. , autorizo la entrega de la historia médica ocupacional con sus respectivos anexos y ayudas diagnósticas al médico de salud ocupacional de mi empleador actual o futuro.

Firma de Consentimiento

Revocatoria (Opcional)

Si desea revocar el consentimiento del punto 2, diligencie lo siguiente: